辦理生育保險待遇支付的通知
根據(jù)并醫(yī)險中心字〔2019〕138號文件規(guī)定，自2019年9月30日起生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，分娩的女職工按照以下規(guī)定執(zhí)行：
一、生育醫(yī)療服務(wù)
實行生育醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。
（一）女職工生育、實施計劃生育手術(shù)時，持本人社會保障卡、診療手冊，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時，系統(tǒng)識別是否參加居民醫(yī)療保險或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險，滿足生育醫(yī)療費用報銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規(guī)定的，需攜帶男職工社會保障卡、診療手冊，結(jié)婚證復(fù)印件、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險個人承諾書》（由定點醫(yī)療機構(gòu)核實、留存），選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不得重復(fù)享受。
（二）參保職工因生育異地就醫(yī)的，不需在參保地辦理備案手續(xù)。
1.在省內(nèi)異地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，通過省內(nèi)異地結(jié)算信息平臺直接結(jié)算。
2.在省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，回醫(yī)保中心申請報銷。
（三）欠費單位參保職工生育就醫(yī)，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時醫(yī)療費用由本人先行墊付，待單位完成繳費之后，回醫(yī)保中心申請報銷。
（四)孕檢費定額結(jié)算流程。參保職工產(chǎn)前檢查費用支付實行定額結(jié)算，采取先支后補的辦法，產(chǎn)前檢查費隨同生育津貼一并由醫(yī)保中心審核、支付。并將其劃轉(zhuǎn)至參保單位，再由參保單位發(fā)放至參保女職工。
二、享受生育保險待遇條件
生育保險待遇等待期，用人單位按本合并實施規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用待遇，連續(xù)足額繳費滿9個月的，享受各項生育保險待遇。兩項保險合并實施前職工的生育保險繳費時間與合并實施后的職工基本醫(yī)療保險繳費時間合并計算。
三、生育待遇結(jié)算
嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
生育醫(yī)療費用按結(jié)算方式分為：定點醫(yī)院實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”）和參保職工就醫(yī)先行墊付回中心結(jié)算（以下簡稱“中心結(jié)算”）兩種。
（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保職工可持社會保障卡、診療手冊在定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)院”），按規(guī)定直接結(jié)算住院生育醫(yī)療費用，患者只需支付自費金額。定點醫(yī)院與醫(yī)保中心辦理結(jié)算。
（二）中心結(jié)算。是指實際發(fā)生的生育、計劃生育醫(yī)療費用先由參保職工墊付，再由參保單位專管員統(tǒng)一持相關(guān)材料，到醫(yī)保中心辦理結(jié)算手續(xù)。
用人單位應(yīng)在職工分娩結(jié)束或妊娠終止之日起1年內(nèi)為職工申報生育保險待遇，享受生育津貼產(chǎn)假期間及截止生育報銷之日不得中斷生育保險繳費。
生育先行墊付回醫(yī)保中心結(jié)算報銷需提供以下材料：
1. 《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件（復(fù)印件留存）
復(fù)印件需正面（有國徽面）復(fù)印在上，反面（有嬰兒信息面）復(fù)印在下，并復(fù)印在一張A4紙上，并在復(fù)印件左上角注明是第幾胎
2. 住院病歷復(fù)印件蓋醫(yī)院紅章（原件留存）
3. 《出院證》（原件留存）
4. 費用匯總明細表（原件留存）
5. 費用結(jié)算發(fā)票（原件留存）
6. 男職工報銷還需提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件（第一頁和第二頁復(fù)印在一張A4紙上，復(fù)印件留存）、《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險個人承諾書》（原件留存）。
以上資料復(fù)印件需復(fù)印在A4紙上
本規(guī)程從2019年9月30日起執(zhí)行，涉及生育保險未盡事宜按《太原市職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作辦法》（并醫(yī)險中心字〔2018〕144號）規(guī)定執(zhí)行。
特此通知
山西萬保人力資源有限公司
2019年9月20日
郵寄地址：太原市迎澤區(qū)海邊街22號民貿(mào)大廈415室-山西萬保人力資源有限公司
