8月21日，一位接近國務院醫(yī)改小組的權(quán)威消息人士透露，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》（下稱“《意見》”）已于日前多部委會簽完畢，如無意外將于本月底前由國務院辦公廳正式發(fā)布。
事實上，7月19日國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組第11次會議上就審議了《指導意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來。”
前述人士透露，即將發(fā)布的《意見》中首次明確規(guī)定，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，可以利用基本醫(yī)療保險基金購買大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷。
“我們也希望越快推出來越好?！币晃槐１O(jiān)會壽險部人士說，指導意見正式發(fā)布后，保監(jiān)會也將會針對商業(yè)保險公司準入、退出等方面出臺相應的配套細則。
分段制定支付比例
前述接近醫(yī)改小組人士說，此次大病保險的主要對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
根據(jù)《意見》，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費用越高，支付比例越高。
前述保監(jiān)會壽險部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定?！?/p>
對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。
按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當年收支平衡的原則，基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。
與新農(nóng)合的代辦模式相似，此次開展城鄉(xiāng)大病保險依然遵循“政府主導、專業(yè)運作”的原則。即由政府負責基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導，同時，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，利用其專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率，服務水平和質(zhì)量。
此外，《意見》還明確了城鄉(xiāng)居民大病保險承辦方式為，向商業(yè)機構(gòu)購買大病保險。
“由地方政府衛(wèi)生、人力資源與社會保障、財政、發(fā)展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)?！?前述接近醫(yī)改小組的人士稱。
根據(jù)《意見》，商業(yè)保險機構(gòu)中標后將以保險合同形式承辦大病保險，并自行承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入將免收營業(yè)稅。合作期限原則上不低于3年。
對于商業(yè)保險機構(gòu)的準入條件，保監(jiān)會人士透露，需滿足符合保監(jiān)會規(guī)定的健康保險經(jīng)營資格，并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，能實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等條件。
“文件出臺后，我們還將針對保險公司的準入門檻等方面做一些細化工作。”該人士強調(diào)，“我們不希望保險公司抱著試一試的心態(tài)，而是當做一項戰(zhàn)略性的業(yè)務來做?！?/p>
太倉樣本：80%報銷比例
關(guān)于大病保險的試點早已在一些省份開展，也產(chǎn)生了湛江、江陰和太倉等模式。
以“太倉模式”為例，太倉市人社局運用社會醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標補充保險，對社會醫(yī)療保險參保人員在享受基本醫(yī)?；A(chǔ)上發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用進行再次補償。
2011年7月，人保健康險公司通過公開投標獲得太倉大病保險項目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫(yī)療保險基金的結(jié)余，基金不足時由財政承擔。
太倉市人社局局長陸俊說，2011年全年用于支付保費的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付?！?/p>
在太倉，大病保險報銷為分級累進補償?shù)姆绞?。即參保群眾醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，由大病保險按53%-82%的比例分段報銷，費用越高、報銷比例越高，上不封頂。
陸俊表示，“運行一年來，實際報銷比例明顯提高，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上?！?/p>
太倉人社局統(tǒng)計，2011年太倉全市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實際報銷比例分別達到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點。
太倉模式下，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項目合同約定，人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險公司自行承擔，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔或分享。
2011年，人保健康太倉大病保險項目錄得保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約5%。
